Refleksjon rundt årsaker og
løsninger for ryggsmerter

Korsrygg- og bekkenleddssmerter utgjør de vanligste årsakene til sykemelding, uføretrygd og nedsatt fysisk funksjonsevne i Norge og verden for øvrig. Årsakene til og løsningene på problemet er sammensatte og kompliserte og egner seg derfor godt som et eksempel på viktigheten av sammenhengende tenkning. Dette på tvers av kroppslige, mentale (tanker og følelser) og sosiale forhold. Det være seg innenfor funksjonsområder som kroppen i seg selv, under fysisk aktivitet og i sosial deltakelse. Men også mellom alle disse forholdene og sammenhengene. Presentasjonen under er forsøkt holdt enkel, selv om innholdet må tilsvare en komplisert virkelighet.  

Fysiske årsaker til lave ryggsmerter

Bare på det fysiske området, fysioterapeuters primære kompetansefelt, grupperer ortopediske ryggleger følgende vanligste diagnoser for ryggsmerter (jf. Park et al. 2021, i det anerkjente medisinske oppslagsverket BMJ Best Practice):

1. Korsryggsmerter pga. muskel-sene eller sene-bein overbelastning, eventuelt overstrekk av leddbånd (Engelsk: Lumbar muscular sprain/strain)

2. Skiveprolaps (dvs. sprukket støtdempende skive mellom to ryggvirvler  og utsiving av skivematerialet forbi skivens ytterste fiberring) [Engelsk: Herniated nucleus pulposus]

3. Spinal stenose (beinmessig trang rygg med trykk på nervene) [Engelsk: Spinal stenosis]

4. Kompresjonsfraktur (brudd i et virvellegeme i ryggen pga. for mye trykk i forhold til vevets toleranse) [Engelsk: Compression fracture]

5. Degenerativ skivesykdom eller fasettleddssykdom (slitasjeforandringer i dempeskiven mellom to virvellegemer eller i styringsleddene mellom to ryggvirvler) [Engelsk Degenerativ disc disease or facet arthrotpathy]

6. Sacroileit (betennelse i bakre bekkenledd - mellom sitteknuten og korsryggen) [Engelsk Sacoiliitis]

De seks diagnosegruppene over omfatter 85-90% av alle tilstandene med lave ryggsmerter. Problemet er at diagnosegruppene over ikke gir behandlere tilstrekkelig informasjon til å bestemme effektive tiltak. For eksempel gir ingen av grupperingene i seg selv fysioterapeuten (i kommunen) grunn til å henvise til sykehus for vurdering for kirurgi. Gruppene går med andre ord ikke inn på de underliggende årsakene til de sykdomsendringene man ofte finner på røntgenbilder. Dette gjør informasjonen vanskelig å anvende for ikke-operativ eller konservativ behandling.

Derfor tok jeg i oktober 2021 kontakt med ryggortopedspesialist Park og leder av fysikalsk medisinsk avdeling på Oslo universitetssykehus/Ullevål, professor Jens I. Brox. Med tilbakemelding fra disse utarbeidet jeg en fysiske diagnose- og årsaksoversikt for ryggpasienter. Hovedkategoriene er som over, men den omtrentlige forekomsten viser at sykdomskategoriene overlapper i stor grad. Det vil si, det finnes oftest ikke én fysisk diagnose for én pasients ryggsmerte. Det finnes oftest flere, selv innenfor det fysiske området aleine (se Figur 2 og 5). Noen eksempler kan gjøre det klarere:

Man kan få smerter i muskel, sene og leddbånd i ryggen (diagnose 1) på grunn av vedvarende høye muskelspenninger. Sistnevnte kan medføre forøkt mekanisk stress på skivene og styringsleddene i korsryggen, som igjen blir smertefulle og/eller syke (diagnose 2). Slike muskelspenninger over de bakre bekkenleddene, spesielt via de dype bekken-hoftemusklene, kan gi forøkt mekanisk stress på bekkenleddene og forårsake smerter og lavgradig betennelse (diagnose 6). Altså henger muskel- og leddfunksjon sammen som hånd i hanske. Høye muskelspenninger i de dype bekken-hofte-musklene kan også gi smerter i musklene, i utspring eller feste i overgang til beinvev (diagnose 1), men også trykke på slimposer og nerver som ligger under eller mellom musklene og gi opphav til utstrålende isjiassmerter(f. eks. piriformissyndrom).

Motsatt kan for lave/svake muskelspenninger over spesifikke ryggledd også gi opphav til smerter. For eksempel, ved skivesykdom eller indre forskyvning av kjernemateriale inni ryggens dempeskive, kan leddnære muskler over ett eller få ledd bli svært svake på grunn av reflektorisk smertehemming. For eksempel opplevde den norske skiløperen og olympiske mesteren Martin Jonsrud Sundy nylig å måtte besøke 20 forskjellige ryggeksperter før han fikk en slik muskeldiagnose. Diagnosen 'for lav muskelaktivitet i leddnære muskler i et avgrenset område av korsryggen' ble gitt av et ryggteam på Ullevål sykehus (VG 2021). Intensiv opptrening av disse små musklene bidro til at Sundby rakk VM hvorpå resultatet ble en sterk 7.plass på 15 km (Oberstdorf 2021).    

Avvikende koordinasjon i hverdagslige oppgaver kan også gi unormalt høyt mekanisk stress på ryggleddene som igjen kan gi opphav til smerter. Dette kan skje på grunn av unormalt store bevegelser i leddene i korsryggen. Altså gjentakende overstrekk og -press i leddenes ytterstillinger. På den annen side kan man også få ryggsmerter pga. for lite bevegelse mellom leddene, der ledd mer eller mindre avstives av egne muskler på grunn av frykt for smerter eller bevegelser, eller rett og slett på grunn av uheldige bevegelsesvaner. For eksempel vil den observante kliniker kunne se at noen pasienter bøyer svært lite i hofteleddet ved foroverbøy. Eksempelvis når man plukker en blyant opp fra gulvet eller løfte tyngre ting derfra og opp på bordet. I så fall må nødvendigvis mer av bevegelsen tas ut i tilstøtende ledd. Ved ryggsmerter betyr det oftest korsryggen og brystryggen, hvilket gir økt risiko for overbelastning av ryggen og underbelastning av hoften (svake muskler over hoften).       

Større muskler som koordinert skal balansere hofte-bekken-og-korsrygg kan altså blir for svake og korte til å utføre en god nok jobb under mer kraftfulle hverdagsaktiviteter og i idrett. For eksempel er de dype bakre og sideliggende bekken-hofte-musklene viktige bevege- og balansemuskler ved ettbeins stående. Slikt gjør man gjerne ved skifte av et sengelaken, pådekking av bordet (f. eks. kelnerens bøy, Figur 1) eller ved støvsuging under kommoden. Svake og korte setemuskler kan lett overbelastes og de kan gå i krampe (spasme). Lange, myke og sterke setemuskler, derimot, gir tilstrekkelig rom for nervene i hulrommene mellom setemusklene og mellom setemusklene og omkringliggende beinvev og leddbånd. Når man tar ut god bevegelighet i hoften vil gode setemuskler strekke seg og bli tynnere, men likevel være sterke. Slike muskler tillater altså stor og velbalansert bevegelighet i hoften og kan derfor forebygge overstrekking og -belastning av rygg- og bekkenledd (jf. Figur 1). Figur 1 under viser blant annet Marylin Monroe sittende med en avslappet rygg og med knærne sterkt krysset og hoftene rotert, en hvileposisjon som bare er mulig med lange og avspente dype bakre setemuskler. Figuren viser også hvordan tenniseneren Novak Djokovic klarer å nå en lang ball uten å overstrekke ryggen ved hjelp av bevegelige og sterke dype bakre setemuskler og lårstrekkere.  

 

 

 

 

 

 

 

Figur 1: Situasjoner i hverdagsliv og idrett hvor de bakre dype bekken-hoftemusklene er sentrale for god funksjon av rygg- og bekkenledd ved å inneha god nok bevegelighet (jf. Marylin Monroe) og bevegelig styrke (jf. tennisesset Djokovic).  

Forutsatt at muskler og ledd samhandler som hånd og hanske: Hva om man da virkelig skader et ryggledd? Hvordan vil det påvirke musklene? Bjørn Dæhlie, Norges fremste skiløper på herresiden gjennom alle tider, falt i år 2000 alvorlig på rulleski og fikk diagnostisert to store prolaps i korsryggen med pågående betennelser og trykk på nerverøttene (Halskjelvik 2000). Skaden forårsaket sterke ryggsmerter og utstråling til sete og bakside / utside bein og ned i foten, såkalte nerverots- eller isjiassmerter. Videre opplevde han ufrivillige smertereflekser som satte ryggen i en unormal men vel skadetilpasset avvergestilling. Dæhlie så seg nødt til å legge opp på grunn av de sterke ryggsmertene og den ubetydelige funksjonsbedringen etter flere måneder med den behandling som den gang var best bevist og mest effektiv. For slike tilfeller i dag har imidlertid en gullstandard behandlingsstudie bevist store og betydelige effekter av lavenergi laser. Dette bare etter 3 uker med behandling 5 ganger i uken (15 behandlinger). Og det på relevante resultatmål som akutt betennelse, smerte og aktivitetsfunksjon etter akutt skiveprolaps (Konstantinovic 2010).

Uansett, merk at undergruppene til de "Hyppige kroppslige årsakene til lave ryggsmerter" (Figur 2, under), samlet har en forekomst på om lag 210%. Tallet betyr at pasienter oftest har fysiske diagnostiske funn i mer enn en diagnosegruppe. Det positive er imidlertid at billedfunnene er nesten like vanlig hos personer som er matchet for alder og ikke har ryggsmerter. Billedfunn har derfor normalt liten verdi for å velge rett tiltak. Den fysiske undersøkelsen hos behandleren, derimot, synes å være av stor betydning for å treffe med de fysiske tiltakene til den enkelte pasient.  

Figur 2. Seks anerkjente fysiske diagnosegrupper eller hyppige fysiske årsaker til lave ryggsmerter. [Alle disse behandles vanligvis av helsepersonell i kommunen. Kun ved uhåndterbare smerter, økende lammelser og manglende kontroll på blære og tarm vil pasienten bli henvist til sykehus. De mange fysiske årsakene summeres til mer enn 210%. Dvs., med økende alder har man oftest flere fysiske potensielle årsaker til sine plager.]

Fysiske, mentale og sosiale årsaker til lave ryggsmerter

Mer kompliserende er imidlertid at de fysiske årsakene til ryggplager ofte har underliggende eller samvirkende mentale (tanke- og følelsesmessige) og sosiale faktorer. Den fysioterapeuten i verden som kanskje i størst grad fronter sammenhenger mellom kroppslige, mentale og sosiale forhold og deres forbindelser til behandling av ryggsmerter, er den australske professoren Peter O'Sullivan. Hans fysioterapitilnærming til funksjonsbegrensende lave ryggsmerter er kalt Kognitiv funksjonell terapi (O'Sullivan et al. 2018; Aurdal et al. 2021). Kognitiv funksjonell terapi har dokumentert stor effekt i forhold til manuellterapi og veiledede trening. Det i et omfattende doktorgrads- og postdoktorforskning ved Universitetet i Bergen (Vibe Fersum 2013, 2019).

 

Figur 3 under viser forhold fra Kognitiv funksjonell terapi som er satt inn i en såkalt helsekjele. Det er en tenkt kjele hvor de grønne faktorene fyller på helse, mens de grå tapper den (Figur 3). Med en slik tankeramme rundt potensielle årsaker til lave ryggsmerter, er det mulig å sortere ut de forhold som i størst mulig grad hemmer individets rygghelse. Tiltakene rettes da logisk inn mot de av disse faktorene som fysioterapeuten vet at kan forbedres.        

Quadriceps_Coxa_funksjon_ADL.jpg
Fysiske_ryggårsaker_norsk_Varbakken_29.10.21.jpg

Figur 3 under viser hvilke helsepåfyllende og -tappende forhold som kan samvirke i ulik grad for å bidra til ryggsmerter og helseplager generelt.

Helsegryta_provoserende faktorer_helsefremmende faktorer.jpg

Figur 3. Helsekjelen med gjensidig avhengige påfyllende (+) og tappende (-) forhold. [Kilder er O'sullivan (2018), helsegryta (Haga & Bredlang, 2020), Verdens helseorganisasjons internasjonale klassifisering av funksjon (WHOs ICF) og kostholdets innvirkning på tilhelning og betennelser (Helsedirektoratet, 2018). Tallene i det grønne feltet viser til WHOs ICF-modell tegnet inn i kjelen.]

Tiltakene for å hjelpe hver bruker til selv å håndtere sine plager, vil være avhengig av terapeutens evne til å tenke overordnet og detaljert og å konkludere sammenhengende. Dette for slik å finne frem til de mest begrensende forholdene innen de fysisk, mentale og sosiale hovedkategoriene. Dernest må terapeut og bruker sammen lage et praktisk opplegg for hvordan den enkelte kan ta tak i sine viktigste begrensninger. I kognitiv funksjonell terapi vil man derfor ende opp med et såkalt radar-bilde som er unik for hver enkelt (se Figur 4, under). Radar-bildet viser tilstanden ved undersøkelse (de sorte linjene) og etter en endt tiltaksperiode med tilnærmingen kognitiv funksjonell terapi (grå linjer). Ut fra undersøkelsen får hver bruker et individuelt tilpasset opplegg rettet mot de forholdene som er mest begrensende for nettopp han eller henne.

Ett nærmere blikk på de tre radar-bilder for de tre pasientene er opplysende (Figur 4). Man ser at pasient 1 (jf. Case-1) før en periode med kognitiv funksjonell terapi (sorte linjer) har størst problemer med fysiske forhold (Physical). Det vil si, pasienten skårer 9 av 10 på det fysiske, hvor 0 er ingen problem og 10 er verste problem. Samme person har samtidig minst problemer på generelle helseproblemer (Health), med 4 av 10 før tiltak iverksettes (sorte streker). Pasienten skårer altså over middels godt på generell helse. For eksempel er han inaktiv og i dårlig form, men har ingen andre kroppslige, psykologiske eller sosialmedisinske diagnoser og opplever seg generelt frisk. Etter tiltaksperioden på tre måneder er imidlertid begge forholdene klart bedret (nå 1 av 10, grå streker). Overordnet kan man se at alle de tre pasientene har ulike helseprofiler før tiltaksperioden, ved at de har ulike former på sine sorte radar-bilder. Man kan også se at alle tre ble betraktelig bedre etter å ha avsluttet tiltaksperioden (se forskjellene mellom de sorte og de grå strekene). Diagnosene inneholdt altså flere faktorer og tiltakene var individuelt rettet mot individenes bestemte mønster av helseproblemer.  

case1_spindelvevplot.jpg
case2_spindelvevplot.jpg
case3_spindelvevplot.jpg

Figur 4. Radar-bilder som beskriver tre pasienters problemer innen flere (helse)områder før og etter kognitiv funksjonell terapi (O'Sullivan 2018). [10 = ekstreme problemer, 0 = ingen problemer, sorte streker = før terapi, grå streker = etter terapi, bedring = forskjellen mellom sorte og grå streker.]    

De spesielle tiltakene som inngår i behandlingen vil være avhengig av resultatene av undersøkelsen, terapeutens ferdigheter og forståelser, beste bevis for effektive tiltak og pasientens foretrukne tilnærming. Det vil si at tiltakene i 2018 ikke nødvendigvis er de samme som i 2021. Men også at tiltakene til Kari ikke nødvendigvis er de samme som for Grete, selv om begge får tiltak for samme fysiske funksjonsproblem i samme tidsperiode. Kognitiv funksjonell terapi er mer en dynamisk vurderings-, tenknings- og tiltaksramme for flere konkrete tiltak enn en begrenset metode. Tilnærmingen gjelder sannsynligvis for de fleste brukere som vil påvirke sin helse positivt, uansett om man vil forebygge eller behandle muskelskjelettplager. 

Konklusjon

I sum er FM-klinikken opptatt av å vurdere ulike helseforhold i forskjellige funksjonsområder, en tilnærming som benyttes både innenfor forebygging og behandling. Primært vil aktive tiltak innen fysisk trening, mental trening og sosial trening (hjem, skole, jobb, idrett) foretrekkes. Et uttalt mål er å styrke brukeren slik at man kan ta ansvar for sin egen helse i et livsløp. Det betyr ikke at man ikke kan trekke inn passive tiltak dersom funnene tilsier at slike sannsynligvis er nødvendige (jf. laserbehandling for akutt prolaps). Håpet er at potensielle brukere forstår at man trenger å kunne håndtere et bredt kunnskapsgrunnlag for å kunne gi best mulig å hjelpe til ulike pasienter med forskjellige funksjonsbegrensende lave ryggsmerter. 

Postskript

En oversikt over sortering av pasienter med lave ryggsmerter er figuren under, også et resultatet av e-postkorrespondanse med Dr. Park og Dr. Brox (Figur 5).

    

Sortering_LBP_triage_kv_29.10.21.jpg

Figur 5. En prosess med sortering av pasienter med lave ryggsmerter og bidragene fra Kognitiv funksjonell terapi. Bearbeidet av Vårbakken fra O'Sullivan (2018).